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Umfrage Angehörige

File: befragung-internet.htm

Angehörige

Sehr geehrter Angehöriger eines Leukämiepatienten,

wir sind Schüler der Edith-Stein-Schule Erfurt und schreiben im Rahmen des Abiturs eine sogenannte Seminarfacharbeit zum Thema Leukämie.

Uns ist wichtig, herauszufinden, wie sich verschiedene Therapieformen auf Ihre Lebensqualität und die der Patienten auswirken.
Dazu brauchen wir Ihre Hilfe!

Wir möchten Sie bitten, die folgenden Fragen zu beantworten. Ihre Angaben unterliegen selbstverständlich dem Datenschutz und werden nicht an Dritte weitergegeben.

Um unsere Auswertung rechtzeitig fertigstellen zu können, benötigen wir Ihre Angaben bis zum 29.2.2012.

Vielen Dank für Ihre Unterstützung. Sie helfen uns sehr!
weiblichmännlich
Weiblich oder Männlich?
unter 18 Jahre18-40 Jahre41-59 Jahre60 Jahre und älter
Wie alt sind Sie?
An welchem Leukämie-Typ ist Ihr Angehöriger erkrankt?
weiß ich nicht Chronische lymphatische Leukämie (CLL)
Akute myeloische Leukämie (AML) anderer Typ:
Chronische myeloische Leukämie (CML)
Akute lymphatische Leukämie (ALL)
Welchen Schulabschluss haben Sie?
Abitur / Allgemeine Hochschulreife Hauptschulabschluss
Realschulabschluss keinen
In welchem Verhältnis stehen Sie zum Patienten?
Partner Freund(in)
Sohn / Tochter Sonstiges:
anderes verwandschaftliches Verhältnis
Wie oft haben Sie Kontakt zu ihm/ihr?
mehrmals täglich mehrmals pro Monat
täglich weniger als 1mal pro Monat
mehrmals pro Woche
In welcher Form halten Sie den Kontakt? (mehrere Antworten möglich)
Besuch / Gespräch gemeinsame Alltagsgestaltung
Telefon gemeinsame Freizeitgestaltung
E-Mail Sonstiges:
Brief
Wie haben Sie von der Diagnose erfahren? (z.B. Telefonat, persönliches Gespräch)

Hat sich danach an der Beziehung zum Erkrankten etwas verändert?
trifft nicht zu123456trifft voll zu
ist zeitlich mehr geworden
ist intensiver geworden
ich fühle mich verantwortliche
ich beschäftige mich mit der Krankheit Leukämie
ich weiß um den medizinischen Zustand des Patienten
der Patient fragt mich um Rat
meine Bedürfnisse treten in den Hintergrund
ich habe Angst den Patienten zu verlieren
mich selbst belastet die Situation gesundheitlich
Welche Therapieform ist bei Ihrem Angehörigen angewandt / vorgesehen?
(mehrere Antworten möglich)
Chemotherapie keine
Stammzelltransplantation weiß ich nicht
Knochenmarktransplantation Sonstige:
alternative Heilmethoden
Haben Sie in Erwägung gezogen sich als Stammzellen- / Knochenmarkspender testen zu lassen?
nein ja, ich habe es in Erwägung gezogen
ja, ich bin Spender ja, ich komme aber als Spender nicht in Frage
Haben Sie im Alltag Veränderungen bezüglich Ihrer Leistungsfähigkeit feststellen können?
ja nein
In welchen Bereichen waren die Veränderungen am stärksten?
(mehrere Antworten möglich)
Ausübung des Berufs Sonstiges:
Bewältigung der Anforderungen im Haushalt / in der Familie
Freizeitaktivitäten
Hat die Krankheit auch Ihr Selbstwertgefühl berührt?
ja, positv nein
ja, negativ
Welche der folgenden Emotionen hat die Krankheit bei Ihnen ausgelöst?
(mehrere Antworten möglich)
Angst Einsamkeit
Trauer Vertrauen in die Zukunft
Wut Vertrauen in Gott
Schuldgefühle Sonstiges:
Hilflosigkeit
Niedergeschlagenheit
ja sehrja ein bisscheneher nichtabsolut nicht
Sind Sie religiös?
Wie offen können Sie mit anderen über Ihre Gefühle im Bezug auf die Krankheit sprechen?
sehr verschlossen 123456 sehr offen
Welche Hilfen haben Sie erfahren? (mehrere Antworten möglich)
psychologische Dienste finanzielle Unterstützung
Beratung Sonstige:
Seelsorge
Welche Hilfen würden Sie sich mehr wünschen? (mehrere Antworten möglich)
psychologische Deinste finanzielle Unterstützung
Beratung Sonstige:
Seelsorge
Wie hat Ihr persönliches Umfeld auf die Diagnose reagiert?
trifft nicht zu123456trifft voll zu
unterstützend
hilflos
verdrängend
besorgt
verzweifelt
hoffnungsvoll
verständnisvoll
ignorant
Wie sind Sie auf uns / diese Umfrage aufmerksam geworden?

Wären Sie für ein vertiefendes Gespräch (max 1 Stunde) bereit?
(wenn ja, benötigen wir Ihre Kontaktdaten (z.B. E-Mail-Adresse))
nein
ja - Kontaktdaten:

Vielen Dank, dass Sie die Fragen beantwortet haben!

Wir wünschen Ihnen weiterhin alles Gute.


Autor des Fragebogens: R.Herzberg, L.F.Hilgert, H.Rönnecke
eMail: regi.herz@gmx.de
Dieses Formular wurde mit GrafStat (Ausgabe 2011 / Ver 4.250) erzeugt.
Ein Programm v. Uwe W. Diener 10/2011.
Informationen zu GrafStat: http://www.grafstat.de

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