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Umfrage Patient

File: befragung-internet.htm

Patienten

Sehr geehrter Patient,

wir sind Schüler der Edith-Stein-Schule Erfurt und schreiben im Rahmen des Abiturs eine sogenannte Seminarfacharbeit zum Thema Leukämie.

Uns ist wichtig, herauszufinden, wie sich verschiedene Therapieformen auf Ihre Lebensqualität und die Ihrer Angehörigen auswirken.
Dazu brauchen wir Ihre Hilfe!

Wir möchten Sie bitten, die folgenden Fragen zu beantworten. Ihre Angaben unterliegen selbstverständlich dem Datenschutz und werden nicht an Dritte weitergegeben.

Um unsere Auswertung rechtzeitig fertigstellen zu können, benötigen wir Ihre Angaben bis zum 29.2.2012.

Vielen Dank für Ihre Unterstützung. Sie helfen uns sehr!
weiblichmännlich
Weiblich oder Männlich?
unter 18 Jahre18-40 Jahre41-59 Jahre60 Jahre und älter
Wie alt sind Sie?
An welchem Leukämie-Typ sind/waren Sie erkrankt?
weiß ich nicht Chronische lymphatische Leukämie (CLL)
Akute myeloische Leukämie (AML) anderer Typ:
Chronische myeloische Leukämie (CML)
Akute lymphatische Leukämie (ALL)
Welchen Beruf haben Sie zuletzt ausgeübt?
keinen Arbeiter / produzierendes Gewerbe
Handwerk Wissenschaft / Bildung
sozialer Beruf Sonstiges:
Verwaltung u.ä.
neineine2-3mehr als 3
Haben Sie eine feste Bezugsperson?
In welchem Verhältnis stehen Sie zu Ihrer wichtigsten Bezugsperson?
Partner Freund(in)
Sohn / Tochter Sonstiges:
anderes verwandschaftliches Verhältnis
Wie oft haben Sie Kontakt zu dieser Person?
mehrmals täglich mehrmals pro Monat
täglich weniger als 1mal pro Monat
mehrmals pro Woche
In welcher Form halten Sie den Kontakt? (mehrere Antworten möglich)
Besuch / Gespräch gemeinsame Alltagsgestaltung
Telefon gemeinsame Freizeitgestaltung
E-Mail Sonstiges:
Brief
Haben Sie nach der Diagnose Veränderungen beim Pflegen von privaten Kontakten feststellen können?
ja, mehr Kontakte nein, keine Veränderung
ja, weniger Kontakte
Welche medizinischen Therapien haben Sie in Anspruch genommen?
(mehrere Antworten möglich)
Chemotherapie keine
Stammzelltransplantation Sonstige:
Knochenmarktransplantation
alternative Heilmethoden
Wie lange hat es gedauert, bis Sie einen passenden Spender gefunden haben?
nicht meine Therapieform 6-12 Monate
weniger als 1 Monat mehr als ein Jahr
1-5 Monate Ich warte noch auf einen passenden Spender.
Wer hat die Entscheidung bezüglich Ihrer Therapie getroffen?
Arzt allein ich und Arzt und Angehörige
ich allein Arzt und Angehörige
ich und Arzt ich und Angehörige
Wurden Ihnen die unterschiedlichen Therapieformen zu Ihrer Zufriedenheit erklärt?
ja, alles nein, eigentlich nicht
ja, aber noch Fragen offen nein, gar nichts verstanden
Haben Sie im Alltag Veränderungen bezüglich Ihrer Leistungsfähigkeit feststellen können?
ja nein
In welchen Bereichen waren die Veränderungen am stärksten?
(mehrere Antworten möglich)
Ausübung des Berufs Sonstiges:
Bewältigung der Anforderungen im Haushalt / in der Familie
Freizeitaktivitäten
Hat die Krankheit auch Ihr Selbstwertgefühl berührt?
ja, positv nein
ja, negativ
Haben / Hatten Sie im Verlauf der Krankheit körperliche Beschwerden (Schmerzen, Einschränkungen)?
keine stark
sehr wenig sehr stark
wenig
Welche der folgenden Emotionen hat die Krankheit bei Ihnen ausgelöst?
(mehrere Antworten möglich)
Angst Einsamkeit
Trauer Vertrauen in die Zukunft
Wut Vertrauen in Gott
Schuldgefühle Sonstiges:
Erleichterung
Niedergeschlagenheit
ja sehrja ein bisscheneher nichtabsolut nicht
Sind Sie religiös?
Wie offen können Sie mit anderen über Ihre Krankheit sprechen?
sehr verschlossen 123456 sehr offen
Welche Hilfen haben Sie erfahren? (mehrere Antworten möglich)
psychologische Dienste finanzielle Unterstützung
Beratung Sonstige:
Seelsorge
Welche Hilfen würden Sie sich mehr wünschen? (mehrere Antworten möglich)
psychologische Deinste finanzielle Unterstützung
Beratung Sonstige:
Seelsorge
Wie hat Ihre Familie auf die Diagnose reagiert?
trifft nicht zu123456trifft voll zu
unterstützend
hilflos
verdrängend
besorgt
verzweifelt
hoffnungsvoll
verständnisvoll
ignorant
Wie haben Ihre Kollegen auf die Diagnose reagiert?
trifft nicht zu123456trifft voll zu
unterstützend
hilflos
verdrängend
besorgt
verzweifelt
hoffnungsvoll
verständnisvoll
ignorant
Wie haben Ihre Freunde auf die Diagnose reagiert?
trifft nicht zu123456trifft voll zu
unterstützend
hilflos
verdrängend
besorgt
verzweifelt
hoffnungsvoll
verständnisvoll
ignorant
Wie sind Sie auf uns / diese Umfrage aufmerksam geworden?

Wären Sie für ein vertiefendes Gespräch (max 1 Stunde) bereit?
(wenn ja, benötigen wir Ihre Kontaktdaten (z.B. E-Mail-Adresse))
nein
ja - Kontaktdaten:
Vielen Dank, dass Sie die Fragen beantwortet haben!
Wir wünschen Ihnen weiterhin alles Gute.


Autor des Fragebogens: R.Herzberg, L.F.Hilgert, H.Rönnecke
eMail: regi.herz@gmx.de
Dieses Formular wurde mit GrafStat (Ausgabe 2011 / Ver 4.250) erzeugt.
Ein Programm v. Uwe W. Diener 10/2011.
Informationen zu GrafStat: http://www.grafstat.de

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